Persoonlijke gegevens
Achternaam *
Tussenvoegsel
Voornaam *
Voorletters *
Geboortedatum *
*
*
Land *
Postcode *
Nummer *
Straat
Plaats
Telefoon
Mobiel
E-mail *
E-mail factuurontvanger
Pasfoto
Max. 8 MB. Afmetingen min. 300 x 400 px en in jpg formaat. Bij afwijkende verhoudingen wordt de foto bijgesneden naar het midden. Let op de verplichte velden en zorg dat die juist gevuld zijn. Mocht dit niet het geval zijn, volgt een foutmelding en moet ook de foto opnieuw geupload worden.
IBAN nr. *
T.n.v. *
Activiteiten
Tennis Categorie*
Indien bekend:
KNLTB nummer
Speelsterkte enkel
Speelsterkte dubbel
Vragen
Aanvang lidmaatschap
Met ingang van de 1e van de maand *
 
Actiecode
Actiecode
Aangebracht door (bondsnummer)
 
Vrijwilligersactiviteiten
Interesse vrijwilligerswerk
 
Akkoord automatische incasso
* Hierbij machtig ik de Mierlose TV om doorlopende incasso-opdrachten naar uw bank te sturen om een bedrag van bovenstaand
iban-nummer af te schrijven wegens de jaarlijkse contributie, inschrijfgeld en andere verenigingsbijdragen.
Indien lid jonger dan 18 is, verklaart zijn/haar ouder/verzorger akkoord te zijn met bovenstaande machtigingverstrekking.
Naam ouder/verzorger
 
Student
Student
Indien ja, stuur dan een kopie inschrijving onderwijsinstelling naar ledenadministratie@mierlosetv.nl.
Opmerking