Persoonlijke gegevens
Achternaam *
Tussenvoegsel
Voornaam *
Voorletters *
Geboortedatum *
*
*
Land *
Postcode *
Huisnummer *
Straat
Plaats
Telefoon
Mobiel
E-mail *
E-mail factuurontvanger
Pasfoto
Max. 8 MB. Afmetingen min. 300 x 400 px en in jpg formaat. Bij afwijkende verhoudingen wordt de foto bijgesneden naar het midden.
IBAN nr. *
T.n.v. *
Activiteiten
Tennis Categorie*
Indien bekend:
KNLTB nummer
Speelsterkte enkel
Speelsterkte dubbel
Vragen
Aanvang lidmaatschap
Met ingang van de 1e van de maand *
 
Actiecode
Actiecode
Aangebracht door (bondsnummer)
 
Vrijwilligersactiviteiten
Interesse vrijwilligerswerk
 
Akkoord automatische incasso
* Hierbij machtig ik de Mierlose TV om doorlopende incasso-opdrachten naar uw bank te sturen om een bedrag van bovenstaand
iban-nummer af te schrijven wegens de jaarlijkse contributie, inschrijfgeld en andere verenigingsbijdragen.
Indien lid jonger dan 18 is, verklaart zijn/haar ouder/verzorger akkoord te zijn met bovenstaande machtigingverstrekking.
Naam ouder/verzorger
 
Student
Student
Indien ja, stuur dan een kopie inschrijving onderwijsinstelling naar ledenadministratie@mierlosetv.nl.
Opmerking